Inscription – Capoeira Brasil — Groupe Mestre Claudio Basilio

Inscription GECB 2026-2027

1. Cours souhaité

Club

Catégorie

Baby (3-5 ans)

Enfants (6-11 ans)

Adultes (12 ans et +)

Cours Baby (3-5 ans) — le Mardi.
Cotisation : 350 € (ou 175 € + 175 €). Tenue obligatoire : 50 €.

Cours Enfants (6-11 ans) — Mardi / Jeudi.
Cotisation : 440 € (ou 200 € + 120 € + 120 €). Tenue obligatoire : 60 €.

Cours Adultes (12 ans et +) — Mardi / Jeudi.
Cotisation : 480 € (ou 240 € + 240 €). Tenue obligatoire : 65 €.

Jour(s) de cours souhaité(s)

2. Identité de l’adhérent

Prénom

Nom

Grade / corde (si renouvellement)

Date de naissance

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

Confirmez votre email

Personne à prévenir en cas d’accident

Téléphone de cette personne

3. Autorisations

L’inscrit est-il mineur (moins de 18 ans) ?

Oui

Non

Nom et prénom du responsable légal

J’autorise mon enfant à participer aux cours, entraînements et manifestations culturelles liées à la Capoeira organisées par le G.E.C.B.

En cas d’accident, j’autorise le transport de mon enfant à l’hôpital ou à la clinique pour qu’il reçoive les soins nécessaires.

En cas d’accident, j’autorise mon transport à l’hôpital ou à la clinique pour recevoir les soins nécessaires.

4. Engagements et règlement

Pièces à fournir — dès les premiers cours, ou par mail au club : certificat médical d’aptitude à la danse et à la lutte (moins de trois mois, nouveaux inscrits), attestation d’assurance en responsabilité civile, une photo d’identité. Le règlement se fait par chèque à l’ordre du G.E.C.B., en une ou deux fois.

Mode de règlement (chèque à l’ordre du G.E.C.B.)

Accord à l’image

J’autorise l’utilisation de mon image / de l’image de mon enfant à des seules fins de partage au sein du club, et de promotion de la capoeira et de l’association (site internet, réseaux sociaux, affiches, articles).

Certification sur l’honneur

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations et j’accepte les conditions d’adhésion à l’association G.E.C.B.

Inscription 2025-2026

1. Cours souhaité

2. Identité de l’adhérent

3. Autorisations

4. Engagements et règlement